Тел, WhatsApp, Viber: +995 593 92-60-38
КОНТАКТ НОВОСТИ ВИДЕО КАРТА САЙТА
Language: 
Поделиться

В поисках «совершенного» метода местной анестезии для трансплантации волос

А.З. Цилосани

Боль, кровотечение и инфекция всегда являлись основными проблемами хирургии. Благодаря особенностям кровоснабжения и инервации скальпа, инфекционные осложнения в трансплантации волос крайне редки, но, именно из-за этих особенностей, на превый план выходит проблема борьбы с болью и кровотечениями.

Возможность проводить многочасовые (312 ч) операции по пересадке волос безболезненно, максимально комфортно для пациента приобретает исключительное значение. Страх перед болью, которая, по мнению многих, в той или иной степени неизбежно будет присутствовать при столь продолжительной операции, отпугивает от трансплантации волос большое количество потенциальных пациентов.

Если при первой операции пациент испытывает боль, он часто отказывается от дальнейших этапов. Незавершенные, слабые результаты в таких случаях создают у общественности неверное, плохое впечатление о трансплантации волос в целом.

Целью данного труда являлось описание методики инфильтрационной анестезии с использованием нашего оригинального раствора и оценка ее результатов на базе обширных клинических наблюдений, учитывая не только быстроту наступления, продолжительность и силу анестезирующего эффекта, но и влияние данного метода на интенсивность кровотечения, процесс имплантации, заживления донорских ран и, что нас особенно интересовало, развитие постоперационных отеков.

Материалы и методы исследований.

На протяжении последних 3 лет (20032005) все операции по трансплантации волос в нашем центре проводились с использованием нашего анестетического раствора. Из прооперированных за этот период было отобрано две группы наблюдения.

В I группу (362 случая) входили те пациенты, которые оперировались по поводу андрогенного облысения разной степени впервые и которым требовалась пересадка не менее 1000 графтов обязательно в лобной части с восстановлением линии волос. Количество пересаженных графтов варьировалось от 1020 до 4460, в среднем за операцию происходила трансплантация 1964 графтов.

Во II группу (48 случаев) входили те пациенты, которым делалась повторная трансплантация, при этом первая была проведена в нашем центре с использованием проводниковой анестезии, и у них развились обширные постоперационные отеки, несмотря на назначение кортикостероидов (30 мг преднизолона в день). Кроме того, при подборе этой группы учитывалось, что объем второй операции должен был быть соразмерен с объемом первой: разница количества пересаженных графтов во время первой и второй операции не превышало 100, а также одинаковыми были регионы имплантации — в обязательном порядке линия волос и лобная часть, хотя трансплантация проводилась и в теменной области, и в области макушки. Таких случаев было 48. Количество пересаженных графтов варьировалось от 1350 до 2260, в среднем — 1672.

Пациентам обеих групп проводили инфильтрацию сначала донорской, затем реципиентной области анестетической смесью, приготовленной по нашему рецепту непосредственно перед операцией и подогретой до 37 °С.

Премедикацию диазепамом и атропином не назначали. После сбривания волос в донорской области до 2 мм и обработки операционного поля вдоль нижней границы вырезаемого лоскута в трех точках — около затылочного бугорка в середине и на 5—6 см левее и правее — производили первые инъекции сначала 1-мл инсулиновым шприцом, а потом 5-мл шприцами, медленно вводя теплую смесь анестетика.

Происходило вздутие (баллонизация) кожи в местах уколов. После дальнейших инъекций отечность увеличивалась, распространялась вокруг, пока все три образовавшихся вздувшихся бугорка не сливались в один тугой валик опухшей кожи. Проводилось плотная инфильтрация анестетиком как эпидермиса и дермы, так и подлежащих тканей (апоневротический шлем и рыхлая соединительная ткань между ним и надкостницей) под давлением.

Однолезвенным скальпелем вырезались лоскуты эллиптической формы шириной 1,5–22,5 см и длиной — 10–228 см.

Раны закрывались однорядным надкожным швом из синтетического рассасывающегося материала 4-0 monocryl.

Из донорского лоскута с помощью стереомикроскопов препарировались фолликулярные объединения.

Далее, после маркирования линии волос, приступали к обезболиванию реципиентной зоны. Как раз сразу под линией волос в трех равноудаленных точках в левой и правой височно-лобной области и в середине между ними делали первые инъекции теплого анестезирующего раствора, используя 1 мл инсулиновые шприцы.

Дальнейшие инъекции проводили точно в местах предыдущих уколов. Получали три вздутых бугорка диаметром не менее 4 см; это означало, что отечность распространяется на лбу минимум на 2 см ниже линии волос, т. е. операционного поля.

Далее инъекции продолжали делать 5-ти миллилитровыми шприцами, медленно и постепенно продвигая их иглы навстречу в ткани между бугорками до их сливания. Так образовывался вал набухшей кожи над линией волос.

Дальнейшие инъекции проводились через этот отечный участок по направлению к теменной области.

Постепенно вздутие (баллонизация) захватывало все новые и новые области вплоть до всей реципиентной зоны, иногда спускаясь до 3 см ниже уровня ее границ.

После этого приступали к созданию микроотверстий и к заполнению их графтами. В послеоперационном периоде всем пациентам назначали только спазмовералгин 2 раза в день. Антибиотики не применялись.

Пациентов консультировали на второй, на четвертый—пятый день и через 2 и 8 месяцев.

Во время операции оценивались:

  1. Болезненность как первых уколов, так и дальнейшей инфильтрации.
  2. Время, необходимое для проведения самой процедуры анестезии и наступления полной анестезии.
  3. Ощущения пациента (в том числе болевые, если они имели место) во время операции.
  4. Требовалось ли добавление анестетика в ходе многочасовых операций.
  5. Общее количество израсходованного раствора и лидокаина.
  6. Интенсивность кровотечений.
  7. Возникали ли трудности с пластикой или с имплантацией графтов.

На следующий день после операции пациентов расспрашивали о появлении и интенсивности болей в донорской области. На 4—5 день после операции наблюдали развитие отеков.

Для оценки их интенсивности, постоперационные отеки условно делились на 4 степени:

  • I степень — отсутствие или практически незаметная отечность на лбу.
  • II степень — слабые отеки на лбу, спускающиеся в следующие дни на переносицу.
  • III степень — средние отеки: выраженная отечность лба и глазниц в следующие дни.
  • IV степень — сильные отеки: обширные, деформирующие лицо отеки лба, висков, глазниц и скул, с синюшностью под глазами, при этом пациенты отмечают, что утром им трудно открыть глаза.

Во второй группе результаты наблюдения сравнивались с таковыми при первых операциях, с использованием записей в медицинских картах и воспоминаний самих пациентов.

Так как анестезирующий раствор содержал дипроспан — мощный кортикостероид с выраженными имуннодепрессивными свойствами, в послеоперационном периоде особое внимание обращалось на то, имели ли место случаи воспаления краев донорской раны (гиперемия, отечность, болезненность), инфильтратов и супураций донорской раны или воспаления участков реципиентной области.

Результаты исследования и их обсуждение.

Как показали наблюдения в обеих группах, пациенты практически не ощущали инъекций нашего подогретого раствора при медленном его введении (около 0,1 мл. в секунду, т. е. введение содержимого инсулинового шприца за 10 секунд).

При дальнейшей инфильтрации пациенты отмечали ощущение растяжения и давления в местах, где проводилась анестезия.

Ощущение боли, как таковое, не отмечалось ни одним из наших больных. Только в случае быстрого нагнетания анестетической смеси пациенты жаловались на легкое жжение в местах инъекции, которое сразу же исчезало при замедлении темпа введения раствора.

После того, как образовавшиеся бугорки отечностей объединялись в единый валик опухшей кожи на нижней границе донорской зоны или по ходу линии волос (при анестезии реципиентной области), дальнейшее, даже максимально возможно быстрое (1 мл в секунду) введение анестетика становилось нечувствительным.

Поэтому полная инфильтрация донорской зоны в случае проведения анестезии одним хирургом с помощью одной операционной сестры занимало 15–20 минут и никогда не превышало 30 минут при инфильтрации даже очень обширных (более 200 см²) реципиентных зон.

Наступление полной анестезии как донорской, так и реципиентной областей совпадало с временем окончания процесса инфильтрации этих зон, поэтому выжидание определенного, даже короткого периода после завершения анестезии и до начала операции не требовалось.

Если после инфильтрации реципиентной зоны отечность распространялась ниже линии волос хотя бы на 3 см, все операции протекали абсолютно безболезненно и добавления анестетика не требовалось, несмотря на продолжительность и объемность некоторых из них (трансплантация 4000 и более графтов продолжительностью 8 часов).

При недостаточной инфильтрации линии волос, когда отечность спускалась ниже менее чем на 3 см, некоторые пациенты ощущали создание первого ряда микроотверстий.

Положительная оценка безболезненности как процесса анестезии, так и всей операции, была особенно подчеркнута пациентами II группы, которые помнили свои ощущения при первых операциях (болезненность инъекций анестетика, чувство жжения и боли при продолжительных имплантациях, требующих неоднократного, от 2 до 4 раз, добавления анестетика, тоже весьма чувствительного процесса).

Количество израсходованного раствора анестетика было неодинаковым при различных операциях, однако 140–300 мл (в основном — 200) приготовленной смеси оказывалось достаточным для хорошей инфильтрации как донорской (60–120 мл), так и реципиентной сторон (80–180 мл). Общее количество лидокаина, в основном, было менее 200 мг (в перерасчете на 1 %-ный раствор менее 20 мл).

Как свидетельствовали записи в протоколах первых операций пациентов из II группы, при проводниковой анестезии расходовались (учитывая добавление анестетика) от 10 до 14 мл 2 %-ного раствора и от 20 до 28 мл 1 %-ного раствора лидокаина, т. е. 400–560 мг анестетика (в перерасчете на 1 %-ный раствор — 40–56 мл).

Первое, что бросалось в глаза в обеих группах наблюдения, это значительное уменьшение кровотечений, можно даже сказать, полное их отсутствие, что весьма упрощало как добывание донорского материала, так и имплантацию графтов. Кроме того, нагнетание большого количества жидкости отслаивало апоневротический шлем от надкостницы затылочной кости, облегчая процесс эксцизии донорского лоскута.

Первоначально казалось, что сильное набухание тканей в донорской области ограничивет их мобильность, что может затруднить пластику, однако края ран сближались без особенного натяжения однорядным непрерывным швом.

Слабая интенсивность или отсутствие кровотечений особенно облегчали создание микроотверстий и имплантацию графтов, так как из только что созданных микроотверстий вытекала не кровь, а прозрачная анестезирующая смесь, не ограничивающая видимости.

После создания всех микроотверстий ткани реципиентной области покидала большая часть введенной жидкости, ранее «баллонизированная» кожа опускалась, и имплантация графтов происходила безо всяких затруднений (не отмечалось ни проваливание, ни выпадение графтов).

К моменту окончания операции большая часть анестетического раствора вытекала или рассасывалась. На второй день после операции ни у одного из пациентов из обеих групп отеки не отмечались. Пациенты жаловались только на тянущие боли в донорской области, которые появлялись поздно вечером, т. е. приблизительно через 8—10 часов после окончания пластики донорской области.

На 4–5 день у 21 пациента из I группы наблюдения развились отеки II степени, а у четырех пациентов — III степени. У остальных 337 пациентов отеки не наблюдались или были практически незаметны и оценивались как I степень — отсутствие отеков.

У 13 пациентов II группы также отмечались слабые отеки II степени. У остальных 35 пациентов отеков не было. Как отмечалось, после первых операций у всех них развились отеки III и IV степеней.

Заживление всех донорских ран происходило первичным натяжением. Не было отмечено ни одного случая раневой инфекции, несмотря на обширность клинических наблюдений (410 пациентов) и отказ от профилактического назначения антибиотиков.

Как показали результаты наших наблюдений наша инфильтрационная анестезия является эффективным и безопасным методом обезболивания, снимающим многие проблемы, возникающие при пересадке волос. Рассмотрим каждую проблему и результаты наших опытов:

В первую очередь, это болезненность самого процесса анестезии

Как отмечалось выше, введение 0,1 %-ного, т. е. в 20 раз разбавленного раствора анестетика, безболезненно для пациентов. Согревание анестетической смеси до температуры тела делает его инъекции еще менее чувствительными. Медленное введение вышеуказанного теплого раствора, как показали наши наблюдения, практически не ощущается пациентами обеих групп.

Во-вторых, это проблема эффективности обезболивания объемных, продолжительных операций

Во всех случаях наблюдения анестезия как донорской, так и реципиентной стороны наступала сразу же после окончания инфильтрации, была полной и весьма продолжительной, позволяющей проводить операции без добавления анестетика. Более того, как отмечали пациенты, болевые ощущения у них появлялись через 8 часов после окончания вмешательства в донорскую область.

Столь продолжительный (более 8 часов) обезболивающий эффект описанного метода объясняется следующим образом:

Так как метаболизм амидных анестетиков (в частности, лидокаина) происходит не в тканях, а в печени, то их действие в скальпе будет продолжаться до тех пор, пока основная часть анестетика не абсорбируется кровяным руслом. При проводниковой анестезии происходит быстрое «вымывание» концентрированных, но малых (40–45 мл) количеств раствора анестетика. Всасывание же 200–300 мл разбавленного раствора требует гораздо большего времени. Как раз поэтому мы остановили свой выбор на лидокаине, а не на менее токсичных анестетиках амидоэфирной группы, которые из-за наличия эфирной связи быстро гидролизируются эстеразами плазмы в тканях.

В-третьих, это опасность передозировки анестетика

Как показали наши наблюдения, в обеих группах при различных масштабах операции суммарная доза лидокаина была, в основном, 200 мг, и даже при масштабных трансплантациях (более 4000 графтов) не превышала 300 мг. Это в 2–2,5 раза меньше, чем количество израсходованного лидокаина при аналогичных масштабах операции с проводниковой анестезией.

Использование столь несоразмерно малого количества лидокаина (менее 200 мг) даже для пациентов с заболеваниями печени, где происходит метаболизм амидных анестетиков, в принципе исключает вероятность его токсических воздествий. Поэтому премедикация диазепамом, предназначенная для профилактики неврологических проявлений интоксикации анестетика необязательна.

Также теряет смысл атропинизация, применяемая для предотвращения сердечно-сосудитых проявлений передозировки лидокаина (брадикардия, нарушение проводимости и т. д.).

В-четвертых, трудности, возникающие при имплантации графтов в связи с интенсивным кровотечением, которое ограничивает видимость во время создания микроотверстий и заполнения их графтами

В обеих группах наблюдения мы были свидетелями заметного снижения и даже полного отсутствия кровотечения, что объясняется не только сильной имбибицией тканей адреналиносодержащим раствором. На наш взгляд определенную роль играет и механическая компрессия мелких сосудов и капилляров большим количеством жидкости, нагнетаемой под сильным давлением в скальп.

Кроме того, «баллонизация» скальпа, приподнимая кожу на 1–2 см помогает ограничивать глубину создаваемых микроотверстий, уменьшая вероятность повреждения  расположенных под дермой в подкожной ткани сети крупных артерий и артериол.

В-пятых, проблема постоперационных отеков, так беспокоящая наших пациентов и нас

Резкое снижение или отсутствие отеков в подавляющем большинстве случаев (93 % в первой группе) было самым, на первый взгляд, парадоксальным результатом наших наблюдений.

Ошибочно казалось, что нагнетание огромного количества жидкости (200 мл и более) в скальп должно усиливать отеки. Однако непосредственной причиной возникновения постоперационных отеков является не введение жидкости — физиологического раствора, основная масса которого покидала ткани через микроотверстия или рассасывалась уже к концу операции — а возрастание проницаемости капилляров, возникающее после операции и приводящее к пропитыванию тканей жидкими компонентами плазмы тканей в последующие дни.

Так что, во избежание появления отеков, мы должны бороться не столько с жидкостью, сколько с возрастанием проницаемости сосудов или же с причинами, его вызывающими. Таких причин, по-крайней мере, три:

  1. операционная травма,
  2. непосредственно расширяющее сосуды и увеличивающее их проницаемость воздействие анестетиков,
  3. вазомоторные явления в следствии проводникового блока супраорбитальных нервов при стволовой или проводниковой анестезиях, также проявляющееся в расширении сосудов и повышении их проницаемости.

Развитие отеков, вернее предрасположенность к ним, конечно, индивидуальны, однако при одинаковых масштабах операции (т. е. при одинаковых операционных травмах) одним из способов бороться с вышеуказанными причинами является уменьшение количества анестетика.

В-шестых, применяемая нами методика анестезии позволяет минимизировать риск развития аллергических и анафилактических реакций к лидокаину из-за содержания в растворе анестетика мощного стероидного гормона

В 1984 году Р. Шайл (R. Shiell) и О. Норвуд (O. Norwood) впервые описали так называемый Х-фактор, как нечто, вызывающее неожиданный и необъяснимый слабый рост волос 4 мм графтов, встречающийся в менее чем 1 % случаев. Это явление ими было связано с наличием некоторых типов антител к трансплантатам. Хотя существование Х-фактора оспаривается многими хирургами-трансплантологами, при допущении таких аутоагрессивных иммунных процессов самой лучшей защитой пересаживаемых графтов было бы как раз имплантация в среду, пропитанную стероидными препаратами, неизбирательно блокирующими антитела — антигенные реакции.

Конечно, проведение инфильтрационной анестезии более продолжительная и трудоемкая процедура, чем стволовая или проводниковая анестезии. Введение 200–300 мл анестетической смеси маленькими порциями (1–5 мл) под давлением требует определенных усилий (использования 10–20 мл шприцов, как предлагается при проведении липосакции, мы считаем при операции на скальпе нецелесообразным, так как из-за большой площади поршня введение раствора в начале инфильтрации получается быстрым и, поэтому, болезненным, а после повышения давления в скальпе дальнейшее нагнетание раствора затрудняется).

Как показали наши наблюдения, для анестезии таким способом как донорских, так и реципиентных сторон, может понадобиться до 30 минут. Но пол часа, потраченные в начале операции, с лихвой окупаются во время ее проведения за счет отличной видимости при отсутствии сильных кровотечений, или хотя бы тем, что больше не расходуется время на неоднократное добавление анестетика.

Поэтому нам кажется, что необходимость потратить больше времени и сил для проведения инфильтрационной анестезии нашим раствором не может служить аргументом против этого метода, учитывая все его неоспоримые выгоды.

 

Комментарии

Василий

Очень интересная и познавательная статья. Спасибо!

Леонид

Здравствуйте! Скажите, точный состав раствора это секрет?

Проф. А. Цилосани: Многие годы мы тестировали разные виды растворов для достижения желаемого результата при пересадке волос. Состав раствора, конечно же, секрет.

Напишите коментарий


 
     
Talizi на Facebook Talizi на Twitter
   

Как с вами связаться?